La création et la rénovation des établissements d’accueil des personnes âgées est un marché en fort développement. Avec l’arrivée à l’âge de 85 ans des générations nées juste après la guerre de 14-18, le nombre de résidents permanents en institution va connaître une véritable explosion durant ces 20 prochaines années. Outre le volume, c’est aussi un effet de valeur qui jouera en faveur de cette activité avec la médicalisation (EHPAD et USLD) et la spécialisation Alzheimer (PASA et UHR). La diversification des parcours de soins et d’hébergement entre le domicile et l’admission en résidence médicalisée permet de répondre aux attentes des personnes âgées et de leurs familles (la classification INSEE NAF 85.3D dans laquelle se retrouvent des structures MAPA, MAPAD, MARPA, CANTOU, résidences, pensions, accueils temporaires …).

La canicule de 2003 et ses conséquences mortelles sur les personnes âgées particulièrement celles qui étaient en établissement, ont mis en avant l’inadaptation du système de santé français et le manque de moyens des établissements d’accueil (pénurie de personnel qualifié, gel de crédits, vétusté des installations …) Les éléments de comparaison internationale montrent la difficulté d’estimer les dépenses en matière de soins de longue durée dans une fourchette de 0,2 à 3 % du PIB des pays de l’OCDE, selon les critères variables de prise en charge sociale et de santé.

Depuis, d’importants efforts financiers ont été faits pour les maisons de retraite en France, mais 49 % des français ont toujours une mauvaise image des établissements selon un sondage de la FHF en 2007. C'est 11% d'opinion négative de plus qu'en 2005. La maison de retraite est perçue comme un cadre de vie imparfait. Les tarifs sont trop élevés (96 %) et les places disponibles insuffisantes (86 %). 84 % des français pensent que les personnes âgées ne souhaitent pas aller en maison de retraite et 79 % qu'on y met ses parents (ou grands-parents) à contrecœur. Le prix moyen d'une maison de retraite s'élève à 1 500 euros par mois dans le public et le privé, hors de portée pour 70 % des français. Un tiers des français pense que les personnes âgées sont maltraitées en maison de retraite, pourtant la maltraitance est de plus en plus rare mais elle est de plus en plus médiatisée. (Sondage avril 2007 par TNS Sofres).

Le 5ème risque de la protection sociale annoncé en 2008, maintient la liberté de choix de rester à domicile ou de choisir un établissement. Les orientations gouvernementales concernant la prise en charge de la dépendance reposent toujours sur la solidarité nationale dont le coût est estimé à 1,8 milliard d’euros/an en plus des 19 milliards d'euros qui y sont déjà consacrés, mais elle tiendra désormais compte du patrimoine, de la prévoyance individuelle et d’un reste à charge pour les familles. En France bien plus qu’ailleurs en Europe, plus de deux millions de personnes âgées sont aujourd'hui assurées pour le risque de dépendance. Les futurs contrats seront encadrés pour garantir l'équité. Des incitations publiques à la souscription d'une assurance privée permettront de trouver une solution adaptée à chaque situation.

La création en 2010 des ARS par la Loi HPST verra la mise en place progressive de nouvelles méthodes de sélection d’appels à projets de création et de rénovation d’établissements pour personnes âgées (anciennement PRIAC).

Aborder la question de la stratégie de sélection des projets de création et de rénovation des établissements doit être envisagée prioritairement comme une réponse aux attentes des personnes âgées. Telle qu’elle est perçue actuellement, la rupture totale entre le domicile et l’EHPAD, lieu de fin de vie surtout réservé aux maladies psychiques ou aux poly-pathologies (GIR 1 et 2) conduit à une impasse pour nos concitoyens et aussi pour les pouvoirs publics qui en ont la charge. Tous les efforts consentis pour le respect des projets de vie, l’animation, l’ouverture vers l’extérieur se résumeront à un bon projet de soins.

L’approche territoriale et patrimoniale de l’implantation ou la mise aux normes des établissements repousse les projets à la périphérie des villes et éloigne les personnes de leurs environnements sociaux.

Du point de vue des professionnels, ce n’est plus une utopie d’imaginer que des équipes uniques assurent des missions dans des établissements de statuts différents, résidences, EHPAD ou service sanitaires. 

Les EHPAD autrefois spécifiquement lieux d’hébergement peuvent aujourd’hui gérer un SSIAD. Le fait d’imaginer une continuité de soins entre le domicile et l’EHPAD n’est plus considéré comme impossible. La mutualisation sur un bassin de vie, des ressources rares que sont les médecins gériatres, les médecins spécialistes, les infirmières, et les aides soignantes et animateurs sociaux, doit être recherchée avec de nouveaux arrangements économiques et sociaux.

Le concept de « projet » envisagé avec la loi HPST, doit permettre d’éviter la segmentation des choix d’implantation et de structures. Le projet de décret en Conseil d’Etat définissant les modalités « des appels à projets, y compris expérimentaux, de création, de transformation et d’extension d’établissements ou de services sociaux et médico-sociaux relevant de l’article L. 312-1 ainsi que des projets de lieux de vie et d’accueil » judicieusement conçu, peut contribuer effectivement à orienter les choix des acteurs publics et privés pour donner des réponses adaptées aux enjeux du vieillissement de la population et de la dépendance. Ses effets sur les décisionnaires peuvent aussi contribuer à faire évoluer l’opinion publique et éviter le découragement des professionnels.